Wielka rewolucja w walce z chorobą Alzheimera: „Po raz pierwszy w historii ludzkości udało się spowolnić tę chorobę”.

Walka z chorobą Alzheimera wkroczyła w nową erę. Pojawienie się nowych leków, które nieznacznie spowalniają jej postęp, oraz odkrycie biomarkerów, które torują drogę do zapobiegania chorobie, ożywiły nadzieję na powstrzymanie choroby, która dotyka 50 milionów ludzi na całym świecie. Po dekadach niepowodzeń, bez znalezienia skutecznego leczenia demencji niszczącej pamięć i autonomię jednostki, społeczność naukowa z niecierpliwością oczekuje rewolucji diagnostycznej i farmakologicznej, którą ma przed sobą. W poniedziałek grupa ekspertów opublikowała serię artykułów w czasopiśmie „The Lancet” , w których opisano postępy i poruszono istotne kontrowersje wokół nowych metod leczenia – pierwszych, które zmieniły przebieg choroby, ale kwestionowanych ze względu na koszt, skutki uboczne i umiarkowaną skuteczność.

Juan Fortea, kierownik grupy neurobiologii demencji w Instytucie Badawczym Sant Pau i współautor jednego z artykułów w serii „The Lancet”, twierdzi, że badania nad chorobą Alzheimera znajdują się w momencie „zmiany paradygmatu”. „Nie leczymy tej choroby” – wyjaśnia – „ale po raz pierwszy w historii ludzkości udało nam się spowolnić jej przebieg”. Za ten przełom naukowy odpowiadają nowe generacje leków, które eliminują białko beta-amyloidu, gromadzące się w chorych mózgach, i spowalniają postęp choroby. Albert Lleó, kierownik Oddziału Neurologii w Sant Pau w Barcelonie, zapewnia, że ​​to dopiero „początek drogi”: „Badania obejmują 138 kolejnych leków. To pierwsze z wielu, które nadejdą”. Nauka bada również na przykład potencjał semaglutydu , który już zrewolucjonizował leczenie otyłości.

Leki, które wzbudziły nadzieję, to lecanemab i donanemab . W badaniach klinicznych pierwszy z nich spowolnił postęp choroby o 27%, a drugi o 35%. Oba są dopuszczone do obrotu w Stanach Zjednoczonych i innych krajach, ale bardziej konserwatywna Europejska Agencja Leków (EMA) miała trudności z zatwierdzeniem lecanemabu (zrobiła to rok temu po początkowym odrzuceniu) i nadal rozważa dopuszczenie do obrotu donanemabu.

Oba leki wzbudziły kontrowersje, również w środowisku naukowym. Po pierwsze, ze względu na potencjalne skutki uboczne – krwotoki mózgowe i śmierć dwóch pacjentów , jak w przypadku lekanemabu – ale także ze względu na obawy związane z korzyściami klinicznymi: co oznacza 27% spowolnienie postępu choroby dla codziennego życia rodziny? Inne podnoszone kwestie to cena leku (szacowana na około 24 000 euro rocznie na pacjenta) oraz fakt, że był on przeznaczony wyłącznie dla bardzo specyficznych pacjentów, w bardzo wczesnych stadiach choroby i o bardzo specyficznych cechach.

W serii „The Lancet” autorzy – z których niektórzy zadeklarowali konflikt interesów ze względu na powiązania z firmami farmaceutycznymi produkującymi te leki – analizują ten „zakres reakcji” i „sceptycyzm”, jaki te leki wzbudziły w społeczności naukowej, i pytają, czy to samo miałoby miejsce w przypadku innych chorób. W rzeczywistości porównują nawet skuteczność, koszty i wpływ nowych leków na chorobę Alzheimera z tymi samymi zmiennymi, które występują w przypadku innych leków biologicznych stosowanych w innych schorzeniach. Na przykład, wskazują: w przypadku lekanemabu i donanemabu poważne działania niepożądane wystąpiły odpowiednio u jednego na 300 pacjentów i jednego na 65; ale również w badaniach z pembrolizumabem (immunoterapia) w raku płuca działania niepożądane wystąpiły u 27% pacjentów. Podają również inny przykład: w przypadku leków antyamyloidowych zmniejszenie niepełnosprawności w chorobie Alzheimera jest podobne do obserwowanego w innych badaniach z lekami biologicznymi stosowanymi w reumatoidalnym zapaleniu stawów lub stwardnieniu rozsianym.

Opierając się na historii stosowania innych leków biologicznych w innych chorobach, autorzy twierdzą, że skala efektu może być bardzo podobna. W tych przypadkach, jak twierdzą, ceny są również wyższe i nie są one wolne od skutków ubocznych. Odnosząc się do ograniczonego dostępu do bardzo specyficznej grupy pacjentów – eksperci szacują, że na razie tylko 5% osób z chorobą Alzheimera odniesie korzyści – autorzy zwracają uwagę, że na przykład w przypadku stwardnienia rozsianego stosowanie innowacyjnych leków było ograniczone do 36% w 2017 roku i wzrosło do 74% w 2020 roku.

„To, co proponują ci autorzy, nie jest bezpośrednim porównaniem z innymi chorobami, ale raczej dowodem na to, że istnieją inne terapie w medycynie o porównywalnej skuteczności, ale choroba Alzheimera ma cechy, które nie doceniają postępów” – mówi David Pérez, ordynator oddziału neurologii w szpitalu 12 de Octubre w Madrycie, który nie brał udziału w tej serii badań. Lekarz odnosi się do kilku czynników, w tym obaw naukowych i uprzedzeń społecznych, które stworzyły sprzyjające warunki do kontrowersji.

Pérez mówi na przykład, że historia rozwoju leków na chorobę Alzheimera była „wyboista”, naznaczona kolejnymi porażkami, które zasiały ziarno nieufności w środowisku naukowym. Kontrowersje wokół aducanemabu , leku zatwierdzonego w USA z trudem, ale który nie przyjął się na rynku i został później wycofany przez samą firmę farmaceutyczną, również nie pomogły: „Został zatwierdzony w sposób przewrotny, bez żadnych wyraźnych korzyści, co stworzyło atmosferę nieufności” – wyjaśnia Pérez.

Nihilizm i ageizm w kontrowersjach

Lleó twierdzi, że w tej chorobie tkwi również „dużo nihilizmu”: „Często diagnoza nie jest stawiana precyzyjnie, a ponieważ nie ma leczenia, społeczeństwo nie musi domagać się diagnozy ani przewidywanego czasu trwania udaru lub raka. Czasami objawy są uznawane za część normalnego procesu starzenia. Wszystko to tworzy obraz choroby, na którą niewiele da się poradzić”.

Innym punktem, który zmienia debatę, zdaniem Péreza, jest ageizm: „To choroba dotykająca osoby starsze, które nie potrafią mówić otwarcie i żądać niczego od społeczeństwa. Ci pacjenci stanowią grupę delikatną”.

Skala choroby, zdaniem konsultowanych ekspertów, wzbudziła również wątpliwości wszędzie tam, gdzie podejmowane są decyzje. „Gdyby nie była tak powszechna, gdyby nie obciążała systemu opieki zdrowotnej, nie podnosiła kosztów i nie wprowadzała zmian w procedurach, część kontrowersji nie pojawiłaby się. Gdyby była to choroba rzadka, nie mamy wątpliwości, że zostałaby zatwierdzona bez żadnych kontrowersji i bardzo szybko” – mówi Fortea.

Ta pierwsza generacja leków stanowi wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej. Zarówno w identyfikacji pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści – wymaga to diagnostyki i badań biomarkerów w celu potwierdzenia choroby, a także badań genetycznych w celu wykluczenia niezgodnych mutacji – jak i w samym leczeniu i obserwacji: terapia jest dożylna, podawana w oddziale dziennym i wymaga kontrolnych rezonansów magnetycznych w celu monitorowania ewentualnego krwawienia. „Jedno to przyjmować pacjentów w poradniach ambulatoryjnych, tak jak wcześniej, raz na pół roku lub co roku; a zupełnie inne to leczenie lekanemabem, które obejmuje wlewy co 15 dni w oddziale dziennym oraz cztery rezonanse magnetyczne rocznie i wiele wizyt… Pacjent przechodzi z jednej lub dwóch stosunkowo krótkich wizyt rocznie do 24, 30 lub 35 wizyt. Wyobraźmy sobie obciążenie systemu opieki zdrowotnej, jakie się z tym wiąże. Systemowi będzie trudno się dostosować, ale fakt, że [na początku] stanowi on mniejszość, pozwoli mu się dostosować” – argumentuje Fortea.

Eksperci, z którymi się konsultowano, wskazują, że potencjalne skutki uboczne są możliwe do opanowania, a odnosząc się do korzyści klinicznych, Fortea zauważa, że ​​„te 30% przełożyłoby się na zyskanie przez pacjenta sześciu miesięcy w ciągu 18 miesięcy”. Innymi słowy: „Aby przejść do następnej fazy, postępy są o 30% wolniejsze. Utrzymujemy większą autonomię i wyższą jakość życia, ponieważ spowalniamy chorobę, która powoduje znaczną niepełnosprawność. Nie leczymy choroby. Stan pacjentów się pogarsza, ale dzieje się to wolniej” – dodaje. W wywiadzie dla „EL PAÍS” Cristina Maragall, prezes Fundacji Pasquala Maragalla, argumentowała, że ​​zarówno dla społeczności naukowej, jak i rodzin „konieczne jest rozpoczęcie stosowania tych leków”.

Rewolucja diagnostyczna

Jednak postęp terapeutyczny to tylko jeden z elementów tej naukowej transformacji, którą przechodzi choroba Alzheimera. Drugim filarem, diagnostyka, również czyni ogromne postępy. Przede wszystkim dzięki opracowaniu biomarkerów, które identyfikują biologiczne ślady choroby w coraz młodszym wieku. Autorzy szacują, że pojawienie się biomarkerów osoczowych, które wykrywają ślady choroby we krwi – za pomocą prostej ekstrakcji, takiej jak ta przeprowadzana w konwencjonalnym badaniu krwi, można zidentyfikować biochemiczne objawy choroby – „doprowadzi do nowej rewolucji diagnostycznej”.

Te narzędzia są „kluczowe” dla potwierdzenia diagnozy na każdym etapie choroby, twierdzi Fortea. Lekarz wyjaśnia, że ​​gdy ocena kliniczna i badanie neuropsychologiczne potwierdzą łagodne upośledzenie funkcji poznawczych, w 60% przypadków będzie to choroba Alzheimera, ale w pozostałych 40% nie; a w zależności od sytuacji, postęp choroby i rokowanie pacjenta będą bardzo różne. „Dlatego absolutnie potrzebuję biomarkera, aby zidentyfikować osobę z chorobą Alzheimera. W przeciwnym razie nie będę wiedział, co się dzieje” – twierdzi. Z drugiej strony, w przypadkach bezobjawowych jedynym sposobem na wyselekcjonowanie osób z chorobą Alzheimera będzie również biomarker – twierdzi. „W dniu, w którym pojawią się metody leczenia profilaktycznego, ten biomarker będzie naszym jedynym narzędziem do identyfikacji tych osób” – dodaje.

Lekarz jest bardzo optymistycznie nastawiony do średnioterminowej perspektywy: „Możemy teraz zdiagnozować obecność białek [związanych z chorobą Alzheimera] w mózgu osób z prawidłowymi funkcjami poznawczymi. Nadal nie możemy z całą pewnością przewidzieć, czy i kiedy u wszystkich osób z tymi białkami w mózgu rozwinie się choroba, dlatego nie zaleca się badań przesiewowych w populacji, ale to nie science fiction. To badania kliniczne, które są w toku i zostaną opublikowane w 2027 roku. Za dwa lata będziemy wiedzieć, czy usunięcie amyloidu u osób bezobjawowych spowalnia rozwój choroby”.

Jeśli tak jest, precyzuje, „uzasadnione byłoby przeprowadzenie badań przesiewowych w populacji i podjęcie próby zapobiegania”. „Jeszcze nie osiągnęliśmy tego celu, ale dysponujemy skutecznymi narzędziami diagnostycznymi, a badania kliniczne są w toku. To nie koniec na tych dwóch zatwierdzonych lekach; będzie ich znacznie więcej, nie tylko na tym etapie choroby, ale także na innych. Za pięć lat choroba może być nierozpoznawalna z perspektywy sposobu, w jaki ją leczymy, zapobiegamy jej i co robimy”.

Eksperci przewidują również wzrost w dziedzinie profilaktyki. W rzeczywistości, przegląd naukowy zidentyfikował 14 czynników ryzyka (m.in. palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, siedzący tryb życia i zanieczyszczenie środowiska), których należy unikać, aby uniknąć prawie połowy przypadków demencji. „W profilaktyce tkwi potencjał” – argumentuje Eider Arenaza-Urquijo, badaczka z ISGlobal i autorka jednego z artykułów w serii The Lancet : „Widzieliśmy już badanie, które wykazało, że interwencja w styl życia – aktywność fizyczna, odżywianie, aktywność poznawcza i społeczna – ma wpływ na pogorszenie funkcji poznawczych u osób z wyższym ryzykiem rozwoju choroby Alzheimera” – ilustruje.